最近，笔者陆续看到多起区域内三甲医院合并的案例，有荆州市胸科医院与荆州市第一人民医院合并，有宁波市第一医院和宁波大学医学院附属医院合并，还有宜昌市中心医院和宜昌市一医院整合，而更早，洛阳市妇幼保健院和河南省第二儿童医院正式合并，南阳市中医院（南阳市张仲景国医院、南阳市中西医结合儿童医院）和南阳市骨科医院合并组建新的南阳市中医院。对此，有业内人士表示，这种同一区域几家医院的合并、整合，既有利于优化区域医疗资源布局，统筹解决区域内医疗资源不均衡的问题，也有利于不同医院间利用现有资源，实现优势互补，达到1+1大于2的整合效应。那么，到底是什么样力量促使区域内三甲医院合并？为什么这类合并均发生在地级市？合并会不会是一种趋势？合并真的就能实现1+1大于2的整合效应吗？今天笔者就和大家聊聊。到底是什么样力量促使区域内三甲医院合并？

竞争压力：排名靠后，与自己城市的经济发展不匹配。比如，宁波，作为东部海港城市，近年来常住人口不断增加，2021年常住人口数已经达到954.4万，当年GDP总量14594.92亿元排名全省第二，仅次于其省会杭州。然而，其没有一家与其经济实力相匹配的“豪横”医院。2017年度至2020年度，复旦大学医院管理研究所连续4年发布了“中国医院排行榜”，都难觅宁波医院的身影。2021年11月20日发布的《2020年度中国医院排行榜》，在全国医院综合排行榜前100名中，浙江共有5家医院上榜，均为“浙大系”附属医院。同年发布的《2020年度中国医院专科声誉排行榜》中，浙江的医院表现同样不俗，其中浙大一院位列传染科第1名，浙大附属邵逸夫医院位列全科医学第2名，浙大二院位列急诊医学科第3名，浙大儿院、浙大妇院、温州医科大学附属眼视光医院分别位列小儿内科、妇产科、眼科第4名。这些无一例外都没有宁波的医院身影。而在近期艾力彼推出的全国地级市综合医院专科（30强）排行榜中，梳理发现，浙江共有6家医院上榜，分别是温医一院、温医二院、金华市中心医院、浙江省台州医院、丽水市中心医院、绍兴市人民医院，同样看不到宁波的医院。也许正是这些，刺痛了宁波敏感的神经，提出合并宁波大学附属医院、宁波市第一医院组建宁波大学附属第一医院。

晋升引力：打造省级区域医疗中心。近年来，国家从医疗发展战略方面，提出要打造国家医学中心和国家区域医疗中心，到了各省也在布局本省省级区域医疗中心，为了能够在这一战略中占有一席之地，各地级市必须聚焦区域医疗资源整合，形成富集优势，“抢滩”省级区域医疗中心。8月22日，宁波市政府印发的《宁波市推动公立医院高质量发展实施方案》提出，通过继续加大对宁波市第一医院的基础设施和科研平台的支持力度，加快完成宁波市第一医院和宁波大学医学院附属医院合并工作，建设宁波大学附属第一医院，以省内领先、错位发展为导向，高标准建成具有较强临床诊疗能力、科技创新能力和区域辐射能力的省级区域医疗中心。巧合的是，远在千里之外的宜昌，于同日发布了《宜昌市推进公立医院高质量发展实施方案》，也提出，优化资源配置，统筹现有医疗资源，全面整合市中心医院、市一医院，打造国内一流、省内领先的高水平综合性三甲医院，力争进入国内顶级医院100强、全国地市级医院10强、中西部非省会城市及长江中上游区域城市医院龙头行列。

发展动力：推动公立医院高质量发展。除了竞争压力和晋升引力外，这些医疗机构整合都不约而同出现在当地政府发布的推动公立医院高质量发展实施方案中，毫无疑问，推动公立医院高质量发展成了整合的一个重要契机。2021年5月，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）印发。《意见》要求，打造国家级和省级高水平医院，发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用，加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好地提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑。

整合会不会是一种趋势？极有可能。如前文所述，我国医疗卫生服务体系必须坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，在这种体制下，政府完全可以依靠自己的强势支配公立医院整合。而且还有三个理由：一是国家允许“多院区”，为整合开了口子。二是“国考”持续推进，各地医院为了能够在国考中排名不断提升，更显政绩，更有面子，也都很“拼”。三是整合后可以缓解区域内部竞争压力而增强对外竞争优势，留住本地外转病人。除了这三个理由外，同样支持整合成为趋势的还有两个问题值得思考，一个是为什么“整合”的都是地级市？第二个是“整合”会不会是郑大一附院的路径依赖效应让更多医院学会了“先做大再做强”？关于第一个问题，笔者注意到，目前省会城市大医院都在建分院区，其规模扩张或变相扩张势必要虹吸地市级医院的拔尖人才资源，进而虹吸病人资源，作为地市级医院总不能束手就擒，也必须积极主动整合辖区内优质医疗资源，打造省级区域医疗中心，谋求与省会城市大医院掰掰手腕。关于第二个，会不会各地都在自觉不自觉地学习郑大一附院“先做大再做强”？据悉，之前很多人对郑大一附院野蛮扩张有颇多微词，说郑大一附院是全球最大的乡镇卫生院，但实际上郑大一附院最近也一直在努力，走上了一条“先做大再做强”的路子。短短9年内，郑大一附院从复旦大学《中国医院综合排行榜》的百名开外攀升至19名，位次上升了81名，以惊人的速度实现了“弯道超车”，彻底摘掉了“宇宙最大乡镇卫生院”的帽子。

关于大医院合并，还有四点疑问尽管地级市大医院整合似乎已经成了一种趋势，但整合未必就是一片喝彩声。关于合并，还有四点值得注意。

一是从医疗市场发展看，需要竞合而不是一家独大。只有在竞争与合作中，医院才能更好发展，也只有有了多家好医院存在，群众就医才会有选择的机会，用脚投票。而在一个区域内，一家独大并不利于市场正常发育，同时一个巨无霸医院现象级的存在，大树底下寸草不生，可能出现下级医院和辖区民营医院竞争，压力更大，而这种不公平竞争的结果极有可能出现医疗市场发育畸形，造成辖区内诸多基层医院萎缩。

二是一所医院规模应该多大才是最合适的？从规模经济理论上看，规模的扩张或产量增长引起固定成本的分摊变薄，导致成本不断下降。但医院的规模事实上并非如此，医院的医疗技术服务不同于一般的企业和商品属性，具有独特的不确定性，符合供给诱导需求理论。医院床位规模过大，达到一定程度，长期平均成本将会增加，医院内部协调成本也将增加。同时医院规模过大，其经营财务风险也将增大。我国有关研究表明，三级医院适宜床位规模范围为600～1300张，以1100～1300张为佳，在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。

三是合并符合公立医院高质量发展要求吗？按照公立医院高质量发展要求，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，而这种合并形成超大规模的公立医院，是否符合高质发展的要求呢？

四是一家独大博弈能力增强给医保基金监管带来难度。规模扩张，运营成本增加，就需要更多的病人和更多的医疗服务量去弥补成本支出，除了会给医保资金带来压力之外，一家独大会使得“不敢死”，“死不起”，老鼠大了猫不逼鼠，而博弈能力增强会让医保基金监管难度加大。总之，医疗机构合并当慎。因为这种合并或将对一城一地医疗市场的格局带来不小的变化和长期影响，但从目前各方面情况看，这种趋势或将不可阻挡。

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