一、医保局设立，推动医保IT系统升级和新建

2018年5月31日，国家医保局挂牌。

医保局承接了支付职能(管理三大医保)、定价职能(制定药品、医疗服务的价格和收费标准，以及招标政策)、监督职能(监督医保相关的医疗行为)，体现三保合一、三医联动。

具体而言，包括拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

二、医保局设立加速三大产品体系建设

根据医保局的工作职责，三大医保信息系统产品体系有望加速建设。与医保局进行实现三保合一的职责相对应的是医保业务系统迁移或新建的工作；与强化医保基金监管相对应的是医保基金管理系统产品；与制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施职责相对应的是药品器械集采平台产品。

产品一:医保业务系统迁移或新建，刺激加大医保IT系统投入

医保局成立之后，随着新政以及新管控方式的落地，需要相关信息系统做配套支持。医保局将对医保进行三保合一，统一管理。原来由人社部负责的城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险以及由卫计委负责的新农合均将划归医保局统一管理。

三大类原有的医保信息系统将面临数据迁移以及新系统相关软硬件及配套设施的搭建。随着医保局工作的推进，医保信息系统有望进入全国性更新升级期，医保IT行业景气度有望持续提升，未来成长空间广阔。

产品二:医保基金管理系统加速发展，加强医保资金监管

欺诈骗取医疗保障基金事件时有发生，维护医保基金安全是国家医保局重要任务。

现阶段医保基金管理和监管系统较为简单，新型医保基金管理系统有望加速发展，比如2018年12月份医保局开始按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点，探索建立DRGs付费体系。随着医保局工作不断推进，医保基金管理系统有望进一步加速建设。

产品三:新型药品器械集采平台助力医保局招采职责落地

原来各地药品采购政策差异很大，采购操作多样化、定价多样性，形成行政地域化的方式，很难形成全国统一的大市场。且从省级到县级都设有招标机构，导致行政资源的巨大浪费。

新形势的背景下，医保局旨在推进药品耗材招采制度改革:要研究形成招标采购的常规业务体系，推进招标采购平台建设，研究招标采购区域协调、调度和交流的工作机制；要推动全国统一的药品采购、配送、结算一体化平台构建，统一药品数据标准，建设具有大数据、大容量的大平台和高效监管采购平台。医保局接手药品招标采购，提供“招采服务”会进入日程，将加速药品招标采购平台建立。

三、医保业务系统:系统改造升级，短期激活十亿增量市场

为构建完善的医疗保险制度，国家不断推进医保制度优化和改革。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗原来分别由人社部和卫计委管理，分别有各自的信息系统，在推进建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的同时，势必对两套信息系统进行改造升级。医保政策频发的同时，医保信息化建设也在不断推进。

在不同的历史阶段，不同的开发人员根据当时的计算机和网络通信技术、数据库技术、信息储存技术、研发出了适合不同政策、不同技术水平的医疗保险管理信息系统。技术的升级换代，驱动了医保信息系统的升级换代，也刺激了医保信息化建设的投入增加。

根据调研信息可知，若要完成医保新系统的升级，每个省厅医保局需投入300万元-500万元，地级市医保局需投入200万元-300万元，有改造需求的机构数目在370个左右，由此可以测算出医保系统升级改造的市场空间约十亿规模。

四、医保基金管理系统:DRGs系统迎来百亿市场空间

随着我国老龄人口占比提升，医疗费用支出也将呈现大幅提升趋势，因此加强医保基金管控势在必行。

DRGs起源于美国，20世纪90年代DRGs概念开始引入中国。目前常用的DRGs标准包含C-DRGs和CN-DRGs等。国内多省份都已经开始DRGs试点工作，并且部分省份还有自己的DRGs分组标准。

从事DRGs服务的公司也逐渐发展壮大，比如东华万兴、哲齐合明，为DRGs的推广和行业人才培养奠定坚实的基础。经过20多年的发展，国内DRGs体系建设初现成效，从分组标准制定，到医院端以及医保端的实践案例，再到从事DRGs服务的企业培育和相关人才的培养都取得了阶段性成果。医保局加速推进DRGs付费试点，全国范围有望加速普及。

根据调研信息可知，地市级医保局建设DRGs系统费用约200万元-300万元，三级医院上线DRGs信息系统约100万元-200万元，二级医院约50万元-100万元。由此可以测算出，DRGs系统建设的市场空间将达百亿元。若按照总金额10%-15%收取服务费，DRGs建设完成后每年服务费约十亿量级。DRGs系统市场空间广阔，有望打开医保信息化成长空间。

五、医保局设立后推动新型药品器械集采平台建设

新组建的医保局的职责包含制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。这意味着从2001年公立医院正式实施药品集中招标采购开始至今已逾近18年的药品集中采购，将从卫计委中彻底分出，由新组建的国家医疗保障局来承担。

根据目前实际情况来看，医保局主导的药品器械集采与曾经卫健委主导的有部分不同之处。

从战略目的来看，在卫健委体系子下的药品集采平台更多的还是通过卫健委的代理机构来进行药品采购，医院参与度太低，医院和代理机构直接动机仍然不是为了尽可能的降低药品价格。而医保局来说，它的首要目标就是尽可能的合理利用医保基金，因此，降低药品价格是其直接动机；

从采购机制来看，卫健委体系下政府主导招标不带量，而医保局则实施医疗主体联盟“带量采购”；从定价机制来看，卫健委定期招标定价，而医保局动态调整医保支付价；从医院参与度来看，卫健委体系下比较低，而医保局则较高。

因此，原有的药品集采平台无法满足新需求，并且职责主体也发生变更。新需求和新形势驱动新型药品器械集采平台建设。

根据调研数据可知，每省新型药品器械集采平台预计建设费用在1亿元左右。除港澳台，我国还有31个省级行政区，若一个省级建设费用在1亿元，预计新型药品器械集采平台市场空间大约30亿元。

六、医保信息化市场规模至少增长三倍

由前文可知，目前医保业务信息系统市场规模约为10亿元；医保业务系统升级改造增量市场10亿规模；DRGs医保局端每年服务费10亿元；医院端DRGs总建设费100亿元，若分三年建设，每年市场规模约30亿元，建设后每年服务费约10亿元(服务费约为项目金额10%)；医保局带量采购平台建设市场规模30亿元，若分三年建设，每年市场规模10亿元，全部建设完成后每年服务费约5亿元。

由此可知，目前医保信息化产品以业务系统为主，市场规模约10亿元，相关产品升级改造和新建过程中，建设高峰期市场规模约65亿元，相关产品建设完成后，医保信息化市场规模稳态情况下维持在35亿元左右。

七、卡位医保端优势，拓宽业务发展边界

卡位医保端，除信息系统建设和运维服务外，医保IT厂商将具备更多变现途径，比如商保快直赔、互联网医保支付平台等。以商保快直赔为例，医保IT公司协助商业保险公司直接对接当地医保系统，从而间接连接当地所有医疗机构，可让投保人在医院就诊时享受商保快直赔服务。据测算，商保快直赔市场空间接近20亿元。围绕医、药、险积极推进多项延展服务，将拓展医保信息化公司的业务发展边界。

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