门诊统筹药店线上医保又出新规。一省发布重要通知，下月起，开始全面落实“互联网+”医保结算政策。随着全省接入处方流转平台的互联网医院被纳入线上医保结算，将有效扩展门诊统筹药店处方来源。

01线上医保加速全省放开互联网+医保结算服务

6月6日，山西省医保局、省卫健委以及省药监局联合发布《关于规范完善“互联网+”医药服务医保支付工作的通知（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）（查看原文请点击文末“阅读原文”），这一举措旨在规范“互联网+”医药服务医保支付工作，提升参保群众门诊就医和药店购药享受医保待遇的便捷性、安全性。该文件自2024年7月1日起执行，有效期3年。

根据《征求意见稿》，互联网医院纳入医保服务范围条件及要求有以下3点：1.以本统筹地区医保定点医疗机构为依托、已进行执业登记，且信息系统能与省医保电子处方流转平台（以下简称“处方平台”）对接、具备开通医保移动支付技术条件的互联网医院，均可申请开展“互联网+”医药服务医保支付，为参加职工医保人员提供职工门诊统筹的医保结算服务。具备条件的统筹地区，可开展职工和居民医保门诊慢特病、“双通道”门诊特药等的“互联网+”就医购药医保结算服务。2.参保人员登录互联网医院就诊，医师通过网上问诊为常见病、慢性病复诊患者开具电子处方，电子处方上传至处方平台，参保人员可自主选择在互联网医院或定点零售药店购药，发生的医药费用按参保统筹地区规定结算报销，其中由统筹基金和个人账户基金支付的，由医保经办机构与互联网医院或药店直接结算。3.纳入本省医保定点的互联网医院，可为全省参保人员提供线上诊疗服务，其处方可根据参保人选择流转到全省所有门诊统筹定点零售药店，为参保人提供药品配售服务。而针对零售药店纳入“互联网+”医保结算服务，《征求意见稿》则是分类要求。第一类：承接处方流转平台处方开展门诊统筹线下购药服务的零售药店，应当具备以下1至4项条件。第二类：开展医保移动支付的零售药店，应当具备以下1至7项条件。第三类：通过处方流转平台开展互联网购药医保移动支付（即医保“云药房”），提供门诊慢特病、“双通道”门诊特药网上购药服务的零售药店，应当具备以下全部条件。1.在医保协议期内；2.具备使用并上传《药品管理法》要求的药品追溯码的软硬件条件；3.信息系统（包括“进销存”系统）已接入处方平台；4.近1年内未被药品监管部门行政立案处罚及医保、卫健等部门行政处罚，未被医保经办机构处以中止（暂停）服务协议；5.具备开通医保移动支付的技术条件；6.根据网络安全相关规定完成信息系统等级保护备案；7.具备保证网络销售药品安全能力，并依据《药品网络销售监督管理办法》规定完成向药品监管部门的报告；8.承诺药品医保结算价格不高于省药械采购平台挂网价。另外，《征求意见稿》明确了申请纳入医保定点的互联网医药机构（互联网医院、零售药店）申报程序和申报需要提供的材料，实行全省统一标准，便于医药机构操作，在申报流程中各市经办机构核准，省级经办机构统一管理。

02严禁药店代客问诊、返还诊察费互联网医院机器开方、先药后方在“规范定点零售药店药品配售管理”方面，根据《征求意见稿》要求，零售药店要配合药监、医保部门，按规定上线使用药品追溯系统，实现药品“来源可查、去向可追、风险可控、责任可究”。未按规定上传药品追溯信息的，医保基金不予支付。药店上传药品追溯码涉及使用相关软件的，服务提供商不得收取任何费用。按照《征求意见稿》规定，药店执业药师要认真履行职责，对不规范、不合理的处方，要退回互联网医院；参保人员通过互联网医院开具处方时，药店员工不得代为陈述病情或填写相关内容，杜绝“代客问诊”情况；药店不得采取“返还诊察费”等方式诱导患者进行线上问诊、开方购药。需要注意的是，药店采取“返还诊察费”等方式诱导患者进行开方购药的，医保经办机构应暂停其医保服务，并将情况通报同级药监（市场监管）部门。《征求意见稿》还要求药店对协议期内国家谈判药品和竞价药品的医保结算价格，按照不高于国家统一的医保支付标准执行；国家和本省（含省级联盟）集中带量采购中选药品医保结算价格参考中选价格执行；其他医保目录内药品，参考省药械采购平台挂网价执行。医保互联网“云药房”的药品医保结算价格，应当不高于省药械采购平台挂网价。此外，《征求意见稿》鼓励药店设置单独的互联网诊疗问诊区，问诊区配备PC端或移动端设备，便于参保人与互联网医院医师能有效进行沟通。在规范互联网医院诊疗管理方面，《征求意见稿》指出，互联网诊疗仅适用于复诊患者常见病、慢性病的诊疗，互联网医院应要求患者提供并配合上传既往就诊记录（如门诊病历、住院记录、出院小结等）或诊断证明、检查化验结果等并留存，方可进行下一步诊疗；未上传的不得接诊、开具处方。《征求意见稿》强调，互联网医院不得向药店收取“加盟费”“系统使用费”“接入费”等任何费用,或者捆绑销售其他商业收费软件或服务，也不得向药店提供处方提成、回扣以吸引药店诱导患者进行不合理诊疗。此外，《征求意见稿》还提出了互联网医院开具处方的相关要求。例如互联网医院不得“先药后方”；开具的药品处方，由医院药师及药店药师按规定分别进行审方；严格执行处方管理办法，因病施治、合理用药，杜绝“大处方”“套餐处方”；坚决杜绝人工智能开方，或者以“医生助手”等形式由其他人员代替医生开具处方等规定。需要注意的是，《征求意见稿》中明确了互联网医院违规开方的惩罚力度。互联网医院采用人工智能开方的，终止互联网医院医保协议服务，情节严重的同步终止所依托的实体医院医保协议，并将情况通报同级卫健部门。互联网医院开具的处方超出规定用量上限或明显存在疾病诊断与用药不符，药店药师未认真履行职责的，追回基金损失（药品费向药店追回，门诊诊察费向医疗机构追回），并对互联网医院和药店各按基金总损失额的10%分别处以违约金。

03监测零售药价大幅高过平均数、中位数，取消定点资格《征求意见稿》强调，各统筹区医保经办机构要加强工作协同。对互联网医药机构违规行为协议处理中，违规案例涉及处方跨市流转、互联网医院和药店分属不同市的，所在市经办机构在作出处理前应先将拟处理意见报省医保中心，省医保中心即时通知另一市医保经办机构，对互联网医院和药店同时进行对应处理，以避免“两方违规只处理一方”。违规案例只涉及互联网医院或药店一方的，所在市经办机构应将相关资料、处理结果报省中心备案。省级医保经办机构建立互联网医药机构医保处方信息和药品零售价格监测体系。对销量大、金额高的药品，定期核算全省零售终端平均价、中位价等，各市经办机构对本市定点零售药店销售价格高出平均价、中位价幅度较大的，要进行约谈提示，并作为年度考核的重要内容。对年度销售价格高出全省平均价、中位价幅度过大的定点零售药店，协议期结束后可不再纳入定点范围。

04多举措加码，为统筹药店带来更多增量根据《意见征求稿》，山西省实施将互联网医院纳入“互联网+”医保结算相关规定，这一举措利好门诊统筹药店。众所周知，门诊统筹政策下，零售药店处方来源大部分来自于互联网医院。近日湖南医保局在答复省人大代表的相关建议的陈述中显示，互联网处方占据湖南省门诊统筹药店处方来源的94.86%。此次山西医保局将全省接入处方流转平台的互联网医院纳入医保支付，有利于帮助零售药店缓解处方难题。其实，门诊统筹政策实施一年以来，山西省一直走在政策前列，发布了多项举措扶持药店。5月底，山西省医保局会同省财政厅、省卫健委、省药监局联合印发《关于完善职工基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知》，《通知》涉及统筹基金支付比例、药店医保报销待遇调整。根据《通知》规定，职工门诊统筹基金支付比例在原来基础上提高5个百分点，在一类、二类、三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构在职职工支付比例分别提高至55%、60%、65%，退休人员分别提高至60%、65%、70%；定点零售药店的起付标准和支付比例按照三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构执行。这意味着参保人在门诊统筹药店买药，统一按照当地最高报销比例执行。这一举措将会吸引更多患者选择在门诊统筹药店购药，既增加了药店客流量增长，还可能带动药品和相关医疗服务的销售，从而增加药店营收。随着门诊统筹政策不断落实，不管是加速线上医保支付还是提高零售药店报销比例，门诊统筹政策都将为统筹药店带来更多增量。

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