医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全问题。近日，国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。6月9日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，介绍加强医保基金使用常态化监管有关情况。

 5年追回医保资金805亿元 国家医保局成立以来，连续5年推进日常监管全覆盖，联合卫生健康、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起打击欺诈骗保的高压态势。截至2023年4月，全国累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。据统计，各级医保部门要监管的两定机构（定点医疗机构和定点零售药店）超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。“面对这么多的监管对象和医保基金使用行为，国家医保局不断探索实践，积累了一些行之有效的监管经验。”国家医保局副局长颜清辉介绍，医保飞行检查侧重于点，专项整治侧重于线，日常监管侧重于面，这三者有机结合、相辅相成，通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实；医保基金监管对象多、难度大，监管力量相对不足，现场检查难以及时有效广泛地覆盖，通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控，2022年全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元；不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度落实，2018年以来，仅国家医保局接到的各类举报投诉线索就达到3.6万余件，全国根据线索核查，共追回资金约17亿元，全国累计兑现举报奖励资金约703万元。国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。此次专项整治工作坚持问题导向，围绕三个方面开展整治：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域；二是聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等；三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，对异地就医、门诊共济保障政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。“加强医疗服务行业监管，规范医疗服务行为和医疗机构的收费计费行为，是卫生健康部门的重要职责。”国家卫生健康委医政司副司长李大川表示，在持续提高医疗服务的规范化水平、加强医疗机构内控管理、加强教育培训和激励引导、完善监测监督管理体系等工作的基础上，卫生健康部门将持续加强行业管理，积极配合医保部门做好相关工作。“2022年，全国共破获诈骗医保基金案件2682起，打掉犯罪团伙541个，累计追缴医保基金10.7亿余元，联合惩处医药机构299个。”公安部刑事侦查局负责人郑翔表示，保持高压严打态势，对诈骗医保基金违法犯罪保持零容忍，发现一起，立案查处一起，重点惩处团伙组织者和职业骗保人，全力追缴赃款赃物，最大限度挽回国家医保基金损失。据了解，举报奖励制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全方面发挥了积极重要作用。目前，全国大多数省份均建立了举报奖励制度，促进了政府监管和社会监督的良性互动，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。

“源头治理”解难题 “在取得成效的同时，我们也清醒地看到医保基金监管的形势依然严峻复杂。”颜清辉表示，一是定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大；二是异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求；三是医保监管力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。据介绍，为进一步落实《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，国家医保局将开展以下工作：拟在2023年年底前实现智能监管子系统覆盖所有的医保基金统筹区，对全量的医保结算数据开展全面智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”，结合大数据应用试点工作，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线；对《医疗保障基金使用监督管理条例》中的一些原则性、授权性规定进一步细化，增强可操作性，推动基金监管执法依据更加健全；进一步完善基金监管综合评价制度，压紧压实各级医保部门基金监管主体责任，促进构建上下联动、齐抓共管的监管格局，有效发挥综合评价的“指挥棒”作用；将医保基金监管结果和医保结算、总额预算、协议续签、医疗服务价格申报等挂钩，激发定点医药机构合理规范使用医保基金的内生动力，引导定点医药机构强化管理，严格自律，实现管理水平和法制观念的全面提升。用大数据赋能基金监管工作，推动监管方式不断创新，日益成为医保基金监管的“金钥匙”。2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。蒋成嘉介绍，2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。今年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，主动向社会和公众公开“两库”，推动全国“两库”走向规范统一。“可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。”国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文表示，知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。目前，越来越多定点医院主动借助智能审核监控实现自查自纠，减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。隆学文表示，希望通过智能审核和监控系统的应用，实现医保基金监管关口前移，力争“抓早抓小”“防微杜渐”，帮助医疗机构强化自我管理、激发内生动力、增强行业自律、自觉规范医疗服务行为，真正实现“源头治理”。

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